备战2017年JCI复审系列报道之十11月16日下午，广州现代医院组织召开根本原因分析(以下简称“RCA”)培训。本次辅导由来自上海复丞投资控股有限公司的JCI辅导老师周懿平主讲，全院员工参加。

周懿平老师从以下7个方面对根本原因分析展开详细讲解：1、异常事件通报;2、什么是根本原因分析;3、为什么要进行根本原因分析;4、根本原因分析的理论基础;5、根本原因分析的阶段;6、根本原因分析的限制;7、根本原因分析的成功要素。

接着，周懿平老师还讲述了进行RCA的好处、核心价值、主要目标、应进行RCA的事件等方面的知识。

另外，她重点讲述了RCA的执行步骤，主要包括四个阶段十一个步骤。

第一阶段：进行RCA前的准备;第二阶段：找出近端原因;第三阶段：确认根本原因;第四阶段：设计及执行行动计划。

具体执行步骤如下：

1、组织一个小组

2、情景简述

3、事件相关信息收集

4、以更细节具体的方式叙述事情的发生始末(包括人物、时间、地点、如何发生)，并确认时间发生的先后顺序

5、列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制定执行与此事件相关照护技术的作业流程

6、列出事件的近端原因

7、再收集资料以佐证近端原因

8、针对近端原因做实时的介入措施

9、列出与事件相关的组织及系统分类

10、从系统因子中筛选出根本原因

11、确认根本原因之间的关系

最后，周懿平老师表示，RCA的成功主要有以下三个方面的因素：领导阶层的支持与参与、团队运作的实际功能发挥、以学习预防再发生代替责怪惩罚的文化。

培训结束后，全员观摩了一个关于RCA的视频案例，大家纷纷表示受益匪浅。王怀忠院长总结道：“根本原因分析在JCI管理中是比较重要的，我院这几年一直在实践。例如，为了确保患者安全，使得危重患者能在最短的时间内接受治疗，我们在之前的实践中探索出对电梯进行授权管理的方法，能确保医疗专用电梯为患者优先。另外，通过本次的系统学习，希望各个部门能进一步总结，做到更好!”

指导：质管科 熊玉梅主任